法律法规

2014年11月29日  图/@海坛特二 海坛特哥  睢素利

关于生前预嘱相关问题的探讨

北京协和医学院人文学院  睢素利

摘要：生前预嘱是指人在意识清楚时签署一份文书来事先表达出自己在生命末期的医疗意愿。本文针对生前预嘱的理解和适用中存在的相关问题做出探讨。本文以尊严死在我国的提出以及生前预嘱在我国的推广的现状为基础，从法律的视角分析了生前预嘱的合法性和必要要件，并阐明了在目前的法律框架下生前预嘱还不是生效的法律文件，生前预嘱的落实还需要亲属的同意。本文借鉴其他国家和地区对生前预嘱的立法状况和结合我国的实际情况，提出了对于放弃治疗和尊严死的理解，以及针对医疗实践中放弃治疗的困惑提出了对放弃治疗应该严格遵循的原则。

关键词:  生前预嘱；尊严死；医疗意愿；放弃治疗

医学技术的发展，使得在不可治愈的伤病终末期还可以运用某种医学治疗手段来维系和延长患者的生命。当然技术的运用也在实践中带来一些现实的医疗中的决策难题。比如实践中存在的疾病终末期的患者完全依靠呼吸机辅助呼吸身上插满管子，家属耗费人力物力维持亲人的生命，而患者饱受痛苦希望尽早结束生命；也存在着患者不治之症晚期丧失意识，靠呼吸机维持生命，家属难以承受沉重的医疗花费要求移除呼吸机的情况。正是针对现实中存在的类似问题，开始有呼吁提议在人意识清楚时签署一份文书，事先说明在不可治愈的伤病末期或临终时是否需要采用生命维持手段或其他延缓生命的医疗措施，明确表达出自己在生命末期的医疗意愿。

这样表达医疗意愿的文书被称为生前预嘱（Living will）。生前预嘱可以说是预立医疗指示，最初由美国伊利诺伊州一位名叫路易斯•库特纳的律师在1969年的一份法律期刊上提出。库特纳参考财产法允许个人对自己身故后的财产事务提前做好安排的规定，提出了让个人提前表明在身体无法自主时想要得到的医疗护理要求。[1]因为这种嘱愿要在个人活着但无法自主做决定的时候使用，所以被称为生前预嘱。生前预嘱在我国还是比较新的概念，并且在我国目前的社会经济和现有法律规定的现状下，实践中对生前预嘱的理解和适用也存在困惑，本文拟对生前预嘱的相关问题做一探讨。

一、生前预嘱在我国的现状 

（一）尊严死在我国的提出

上世纪六十年代以来，随着心肺复苏等急救技术的日臻成熟，在各种高科技手段辅助下，专门用于救治危重病人的加护病房更是普及。但也有人提出虽然生命维持系统延长了人的生命，但它在耗费了巨额钱财之后，到底使临终者的生命质量提高还是降低了呢？随着技术的普及，对这个问题也开始有争论。医疗实践中成功的急救往往也不能使病人真正摆脱死亡，而很可能只是依赖生命支持系统维持活着的状态。2011年“选择与尊严”公益网站（网址:www.xzyzy.com）创立。该网站提出疾病终末期的急救措施和生命维持系统增加了绝症患者痛苦。患者身体被机器控制，缺乏尊严，同时也浪费了医疗资源，增加了家庭和医疗保险基金的医药费支出负担，因此提出 “临终不插管”，倡议尊严死，既要在意识清醒的时候表达出自己的医疗意愿，不至于在意识丧失后任人摆布，既要活着时在世有尊严，也要离世时死亡有尊严。

（二）生前预嘱的推广

目前我国对于尊严死的选择没有相关的法律规定，可以说是处于法律调整的空白状态。为了能够落实有意选择尊严死的人们的医疗意愿。选择与尊严网站拟写了生前预嘱的样本，即《我的五个愿望》。凡是年满18周岁的成人均可填写，以便于人们在健康或意识清楚时签署说明文件，即在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件。文件五个基本要点是：“我要或不要什么医疗服务”、“我希望使用或不使用支持生命医疗系统”、“我希望别人怎么对待我”、“我想让我的家人朋友知道什么”和“我希望让谁帮助我”。

网站创立者希望通过签署生前预嘱的的形式帮助病人的家属了解病人无法表达的想法，同时也呼吁社会对死亡的关注 。自2011年6月起，公民可以登录“选择与尊严”网站，自愿填写“生前预嘱”，并随时修改或者撤销。2013年６月，经北京市民政局审查批准，“北京生前预嘱推广协会”正式成立。协会倡导的总的嘱咐原则是如果自己因病或因伤导致身体处于“不可逆转的昏迷状态”、“持续植物状态”或“生命末期”，不管是用何种医疗措施，死亡来临时间都不会超过6个月，而所有的生命支持治疗的作用只是在延长几天寿命而存活毫无质量时，希望停止救治。做为一个民间团体，协会也旨在倡导“尊严死”，推广生前预嘱，在医生和亲属知晓患者个人的意愿，从而在医疗实践中“尊严死”和缓解关于放弃治疗可能产生的矛盾。[2]

二、生前预嘱的相关法律问题

（一）生前预嘱的合法性和必须要件

  1、合法性  我国目前没有法律法规禁止或者支持公民签署生前预嘱表达自己的医疗意愿，因此根据生前预嘱本身不违反现有法律，应该是合法的。在诊疗过程中，患者方有知情同意权和医疗自主权。我国《侵权责任法》第五十五条规定医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。《执业医师法》和《医疗机构管理条例》也对患方的知情同意权有相关的规定。这说明患方有在知晓病情和医疗措施的情况下表达医疗意愿的权利，并且如果患者如果有明确的意愿表达，即法律意义上的意思表示，则医疗机构和医务人员应当尊重其意愿。我认为其实生前预嘱可以理解为是患者提前行事了自己的知情同意权和医疗自主权，假设了自己已经对某种情况下自己的病情和可能有的医疗措施充分知情的情况下，提前表达了自己对不使用或者停止已经使用的某种或某些医疗措施的意愿。期望如果在自己丧失意识不能够表达意愿的情况下，诊疗过程发生了自己预嘱中假设的某种情况，希望自己在预嘱中表达的医疗意愿可以实现。

2、必须的要件

生前预嘱的内容涉及的是极为重要的个人选择，这样就要确保预嘱是设立预嘱人的真实意思表示。因此对预嘱在形式上也应当有所要求。首先，预嘱的设立人应该具有可以表达自己意愿的相应的行为能力，意识清楚，可以明确表达自己的意愿。另外，预嘱设立人要充分知晓且充分理解预嘱的内容。签署预嘱一定是设立人的自愿行为，没有受到外界的影响、指引或者暗示，更没有“被预嘱”的情况。在形式上，最好是自书，有签名和日期。打印的版本也最好有手写的签名和日期。如果需要他人代笔的，要由与设立人没有利害关系的人书写，并且最好有2个以上无利害关系人做为见证人在场，代书的也最好有设立人的签名。这样在形式上保证是设立人真实的意思表示，也是个人期望实现在医疗中的自主权的真实意愿。

（二）、生前预嘱的效力问题

生前预嘱虽然是合法的，公民可以通过这样预先嘱咐的形式来表达自己的意愿。但生前预嘱目前尚不能够被认为是生效的法律文件，也不具备相应的法律效力。生前预嘱只是个人表达了自己的某种医疗意愿，希望在自己没有自主意识的时候自己的意愿可以实现。本人认为按照当前的法律理解而言，预嘱并没有法律上的效力，也不是生效的法律文书。不管以任何形式表现的生前预嘱，包括经过公证的生前预嘱，目前在法律效力方面是一样的。实践中是否能够实现预嘱中的安排，需要得到亲属的认可和支持。《侵权责任法》明确规定了需要实施特殊检查、特殊治疗时，在不宜向患者说明，不能够取得患者书面同意的情况下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。《医疗机构管理条例》也把患者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查与治疗列为特殊检查和特殊治疗。因此按照法律规定，在患者病重昏迷并不可以逆转地临近死亡的情况下，采用或者放弃生命维持技术的决定权从患者本人转移给了患者家属。在家属做出决定时，家庭成员间也常常有分歧。如果患者依靠呼吸机维持生命，一旦撤了呼吸机等生命维持系统就会死去的话，这种情况下，如果生前写有生前预嘱，表示如果病情不可逆转，不接受机器维持的话，这时家属知晓患者生前意愿，可以帮助家属更好地做出决定，既帮助实现了患者个人的自主权，同时对家属纠结的内心也是一种平复。需要说明的是，在这种情况下，家属的意见仍然是主导地位的。

有观点提议可以通过在“我的医疗意愿”中再增加关于死亡后财产处置的“遗嘱”内容，使生前预嘱拥有法律效力。[3]我认为这种形式的生前预嘱并不是遗嘱，里面涉及到死亡后财产处置的部分是遗嘱，而涉及病重时医疗意愿的部分是生前预嘱。即便是在一份书面的文件中，属于生前预嘱部分并不当然地就拥有和遗嘱一样的法律效力。生前预嘱在患者有意识，可以自主表达意愿的情况下，患者可以随时改变或者撤销自己先前设立的预嘱或者做出与先前预嘱内容不一致的新的选择。在目前我国法律尚没有确定脑死亡为死亡标准的情况下，医生是不能随便放弃对脑死亡者抢救的。另外需要特别说明的是，对于“不可逆转的昏迷状态”、“生命末期”等判断属于医学判断，应该由医师来做出严谨的科学的临床医学判断，而不能够由患者或者家属以自己的经验来决定。

三、其他国家地区生前预嘱的立法情况

安乐死是法律允许医生在特定情况下对末期病人施行无痛苦的致死术。自然死是指对一位末期临终病人，撤除维持其生命的机械，让其自然死亡。其基本的精神是按照病人的自主意愿，不使用生命支持系统来拖延不可治愈的病人的死亡过程，而让病人以更自然的状态死亡。我国目前提到的“尊严死”其实就是自然死，不以任何主动的方式结束他人生命。安乐死是医生主动施行了医疗手段，而自然死是消极的、被动的，是医疗措施的不作为。目前世界上绝大多数国家，包括我国，法律都禁止“安乐死”。但是，对于不使用生命支持系统，如心肺复苏术、人工呼吸机等人工设备，则被认为是一种更接近自然状态的死亡。大多数国家的法律对这种“自然死亡”没有明令禁止，一些国家或地区还通过立法来确认和规范。

美国加州在1976年通过了“自然死亡法”（Natural Death Act），允许不使用生命支持系统来延长不可治愈患者的临终过程，也就是允许患者依照自己的意愿自然死亡。法律也规定了通过让当事人签署“生前预嘱”的办法使它具有相当的可操作性。法律允许成年病人完成 “生前预嘱”的法律文件，授权医生在根据医学判断确定病人已处于不可治愈的疾病末期，生命支持系统的唯一作用只是延缓死亡过程的情况下，停止使用生命支持系统。法律还规定了“生前预嘱”必须至少有两位成人签署见证，这两个人不能是患者的亲属和配偶，也不能是患者的遗产继承人或直接负担患者医疗费用的人。“生前预嘱”通常也存放一份在病历中，做为患者的医疗资料。这样，医生根据病人的“生前预嘱”停止使用生命支持系统，对病人的死亡就不再负有法律责任。此后，美国各州相继制订类似法律,目前有35个州通过了“自然死亡法”。通过签署“生前预嘱”，按照个人意愿选择病危或临终时要或不要哪种医护治疗方法，包括使用或不使用生命支持系统。在亚洲地区，自然死亡和生前预嘱的也慢慢得到支持和一定程度的认可。1996年新加坡制定了《预先医疗指示法令》（Advance Medical Directive Act），并于1997年7月实施。台湾在2000年5月通过了“安宁缓和医疗条例”，条例允许患者在疾病终末期拒绝心肺复苏术。[4]

四、关于我国生前预嘱相关问题和建议

鉴于“安宁缓和医疗”的医疗模式方兴未艾。1990年世界卫生组织提出了缓和医疗的三项原则: 重视生命并认为死亡是一种正常过程；既不加速，也不延后死亡；提供解除痛苦和不适症的办法。这些原则非常重要，它保护那些即使放弃生命支持系统或某些极端治疗的人，在生命尽头也并不是消极等死。它承诺对临终者的身心痛苦，提供尽可能的缓解。这些原则也为各国立法和医疗实践中的实际操作提供了可以参考的原则。

关于在疾病终末期放弃治疗的情况，在医疗实践中面临着困境。据有些医学专家所言医院内对危重症病人的抢救，有三分之一是无谓的，对患者的生命延续非但没实质性帮助，有时还会对患者造成更多痛苦，对医疗资源也是一种浪费。实践中很多病重患者，生命终末期依靠呼吸机或其他技术在维持生命，自身痛苦，家人也付出很多时间精力和背负经济负担。因此有学者建议用法律来解决这一困境，使患者按照自己的心愿掌握自己的生命，也使家人避免陷入无限治疗的经济困窘。按照世界卫生组织的“缓和医疗原则”，不加速死亡，也不延后死亡，是对生命的尊重，也是对科学的尊重。提出死的有尊严也是人自身的一种权利，并认为这种权利理应得到法律的承认和尊重。[5]但在我国目前情况下，生前预嘱立法在现实中还存在着一些问题。

（一）放弃治疗和尊严死

虽然按照目前法律规定生前预嘱并不违法，但在推广和呼吁生前预嘱的同时，也应更多的考虑到一些我国目前的医疗实际和伦理争论。关于什么是人道的死亡，人是否有自主死亡的权利也一直存在伦理争议。我国目前在推广生前预嘱时提的更多的是尊严死，把疾病终末期放弃治疗的死亡认为是更有尊严的死亡。尊严这个词具有很浓厚的道德色彩，尊严也是人所期望和尊崇的。把签署生前预嘱和选择尊严死等同，这可以说是在道德上拔高了生前预嘱，同时在某种程度上也向社会传达了一种信息：签署生前预嘱就是选择了有尊严的死亡。这样的信息和对尊严的尊崇似乎也暗含了如果不这样做就“没有尊严”。其实我觉得很难说目前提到的尊严死就是一种人道的死亡，只能说这是尊重本人意愿、尊重自然死亡的一种方式，但我个人觉得还很难说更人道。和有的国家已经立法通过的安乐死相比的话，安乐死是没有痛苦的死亡，虽然患者本人的意愿是必要的。但安乐死在执行条件上很严格苛刻的，也并不是以患者本人的意愿做为主导，也同样需要严格的科学的医学判断为前提。实施安乐死的患者在死亡时是安详的，没有痛苦的。而放弃治疗，让患者自己死亡，这种死亡很难是安详和无痛苦的。比如放弃生命维持技术撤掉呼吸机，当患者被撤掉呼吸机后，患者无法自主呼吸，我们无法感知患者的感觉，但看起来和窒息死亡一样痛苦，而医生出于职业道德看到撤掉呼吸机的情况内心也是有纠结的，所以很多临床医生面对病人家属因各种原因要求放弃治疗时感觉在操作中存在着困惑。加上我国医疗费用昂贵和医疗资源紧缺的现实，如果疾病末期的患者可以被合法地放弃抢救和放弃治疗，这样的死亡被称为‘尊严死’而受到社会道德的鼓励，既实现自我的尊严，又节约了医疗资源减少了家庭负担，难免会在他人的心理形成压力，其他的危重病人可能觉得这应该是自己的道德义务和道义责任。实践中也存在着医生的不积极治疗，也存在着家属因为经济原因放弃治疗和抢救的情况，如果‘尊严死’扩大化，可能为实际上的不积极治疗医疗方或者不愿意承担治疗抢救义务的患者家属逃避责任提供了理由和借口。所以，短时间内生前预嘱入法在我国还不太现实。并且即便是以后入法，法律也应该严格规定执行生前预嘱的必要前提是严谨的医学判断，而不仅仅是生前预嘱的一纸文书。

另外我个人觉得“尊严死”这样的说法也不是很合适。推广生前预嘱有其社会意义和价值，也尊重了个人的意愿和自主选择权，也使人更理性更科学的看待死亡，但不一定非要把放弃抢救和放弃治疗提高到人的尊严与否的地步。这里建议可以采用自然死代替尊严死这个概念，一则和其他国家地区通用的提法一致或相近，二者因为更符合实际，减弱字面的感情色彩和在内含意义上道德指引的倾向，更科学更客观。在理解上强调以自己的个人意愿为主导，这样可以减少误解，或许更易于被社会接受。

（二）放弃治疗的原则建议

关于生前预嘱中最关键的问题就是放弃治疗。放弃治疗关乎患者的重大生命健康利益，是一项必须严肃而审慎对待但并非不具合理性的选择。这涉及到临床医学、伦理学、法学和社会学等诸多领域。

在我国目前的医疗实践中，家属在病情严重时要求放弃治疗的原因很多是因为医疗费用，有些患者本人自愿放弃治疗的也多是考虑到经济因素。但对于医务人员而言应把抢救患者生命放在第一位，医疗费用不应该是医生提供或者放弃治疗的原因。因经济条件的限制而不予救治有生还可能的患者，确属违反医学伦理的行为。医疗机构具有社会公益性，医疗费用的问题是一个社会问题，是应该由国家、政府和社会来考虑和决策的，超出了医学和医疗行为的范围，不是医生可以解决也不应该由医生来解决的问题。而在目前的实践中，医生面临这样的难题。在目前法律的框架下，从尊重科学，尊重患者意愿，尊重患者亲人们的权利的角度出发，我们建议对于任何的放弃治疗医生应严格遵循以下的原则，并且任何一项原则均为实施放弃治疗行为的必要而非充分条件：

1、患者自身疾病预后极差，并且病情已经恶化到不可逆转的状态；

2、与患者当时或曾经做出的任何意愿表示不相违背；

3、患者清醒时，放弃治疗的要求只能由患者本人提出；患者不清醒时，放弃治疗的要求只能由患者的直系亲属提出；

4、在患者直系亲属的范围内没有任何人提出异议；

5、提供食物与饮水，或以静脉输液方式维持水和电解质平衡，不属于放弃治疗的范畴；

6、患者签署授权委托他人代为行使知情同意权的文书，不能作为被授权人代替患者本人做出放弃治疗行为的依据。

作者简介：睢素利，女， 法学硕士，医学社会学博士，副教授，研究方向：卫生法学、医学伦理学。Email:suisuli@hotmail.com。

 [1] Kutner, L. The Living Will. A Proposal [J]. Indiana Law Journal. 1969:44(1):539-554.

[2]信息来源可参见选择与尊严网站，网站地址：http://www.xzyzy.com/index.html.

[3]李秋萌. 老年医院首启生前预嘱项目.[N]京华时报. 2013- 8-1.

[4]郝新平.生前预嘱：生命归途的绿灯.[N] 中国医学论坛报.2009-6-18.

[5]刘义杰.生前预嘱是尊严更是权利.[R] 千龙网. 2013-7-31.

http://review.qianlong.com/20060/2013/07/31/2821@8828243.htm.